背景

• 全球每年约300万0-59天婴儿死亡，超55.6万死于严重细菌感染（SBI），幸存者有长期残疾风险
• 婴儿护理是全球优先事项，纳入多项国际战略与行动计划
• 诊断SBI存在困难：血培养和实验室检测常阴性、临床体征难识别等
• 抗生素耐药性增加，需合理使用抗生素
• WHO和UNICEF提出病例定义和临床算法，IMCI不断发展

目标受众

• 国家和地方公共卫生政策制定者
• 妇幼保健项目实施者和管理者
• 卫生设施管理者
• 在职培训监督/指导人员
• 卫生工作者
• 非政府组织
• 妇幼保健服务规划和管理专业协会
• 研究人员
• 卫生工作者职前教育和培训人员
• 家长教育人员

指南制定方法

• 采用世卫组织指南制定手册标准程序
• 涉及证据综合团队（EST）和国际指南制定小组（GDG）
• 包括确定优先问题和结果、检索证据、评估和综合证据、制定建议和撰写指南、规划传播和更新建议
• 用GRADE方法评估定量证据质量和确定性，用GRADE-CERQual工具评估定性证据
• 用DECIDE方法指导证据搜索、综合和判断
• 依据世卫组织指南审查委员会标准制定建议

临床病例定义

非医院环境

• 可能严重细菌感染（PSBI）：0-59天婴儿出现WHO 7体征IMCI算法中的一种或多种体征
• 危重症：不能进食、刺激无反应、惊厥等
• 临床严重感染：喂养不佳、刺激时才活动、体温异常（≥38℃或<35.5℃）、严重胸凹陷等；0-6天婴儿还包括呼吸急促（≥60次/分钟）
• 0-6天仅呼吸急促：呼吸≥60次/分钟
• 7-59天仅呼吸急促：呼吸≥50次/分钟

医院环境

• 疑似脓毒症：出现多种临床体征
• 疑似葡萄球菌脓毒症：有脓毒症体征加一种或多种葡萄球菌感染体征
• 疑似脑膜炎：出现相关体征，常与败血症并存
• 疑似肺炎：出现呼吸急促等体征，影像学诊断有局限
• 疑似葡萄球菌肺炎：有肺炎体征加一种或多种葡萄球菌感染体征

推荐建议

非医院环境

1. PSBI识别：使用WHO 7体征IMCI算法识别需进一步评估或治疗的婴儿（强推荐，中等确定性证据）

   • 备注：基于两项研究，该算法敏感性和特异性足够，其他算法在中低收入国家初级卫生保健环境不可行

2. 危重症处理：

   • 有IMCI危重症体征的婴儿应转诊至医院；无法转诊时，用氨苄西林IM/IV加庆大霉素IM/IV至少10天（强推荐，极低确定性证据）

3. 临床严重感染处理：

   • 有IMCI临床严重感染体征的婴儿应转诊至医院；无法转诊时，用口服阿莫西林至少7天加庆大霉素IM/IV至少7天（强推荐，低确定性证据）
   • 若7天庆大霉素IM不可行，可考虑口服阿莫西林至少7天加庆大霉素IM/IV 2天（有条件推荐，低确定性证据）

4. 孤立性呼吸急促处理：

   • 0-6天仅呼吸急促的婴儿应转诊；无法转诊时，口服阿莫西林至少7天（强推荐，低确定性证据）
   • 7-59天仅呼吸急促的婴儿，口服阿莫西林至少7天，可根据临床判断在院外或院内管理（强推荐，极低确定性证据）

医院环境

1. 疑似脓毒症诊断准确性：无推荐（因研究算法含实验室检测，低资源环境不可行）
2. 疑似脓毒症治疗：首选氨苄西林肌内/静脉注射+庆大霉素肌内/静脉注射至少10天（强推荐，中等确定性证据）
   • 备注：三代头孢无明显优势，可能增加耐药性和成本
3. 疑似葡萄球菌脓毒症治疗：首选氯唑西林肌内/静脉注射+庆大霉素肌内/静脉注射至少10天（强推荐，极低确定性证据）
4. 疑似脑膜炎治疗：首选氨苄西林、头孢噻肟或头孢曲松肌内/静脉注射+庆大霉素肌内/静脉注射至少3周（强推荐，极低确定性证据）
   • 备注：若怀疑李斯特菌，应三联治疗（氨苄西林+三代头孢菌素+庆大霉素）
5. 疑似肺炎治疗：首选氨苄西林肌内/静脉注射+庆大霉素肌内/静脉注射至少7天（强推荐，极低确定性证据）
6. 疑似葡萄球菌肺炎治疗：首选氯唑西林肌内/静脉注射+庆大霉素肌内/静脉注射至少7天（强推荐，极低确定性证据）

抗生素剂量

非医院环境

• 危重症婴儿：氨苄西林IM/IV（首周50mg/kg q12h，之后q8h）+庆大霉素IM/IV（首周5mg/kg qd，之后7.5mg/kg qd），至少10天
• 临床严重感染婴儿：口服阿莫西林（首周50mg/kg q12h，之后q8h）+庆大霉素IM/IV（首周5mg/kg qd，之后7.5mg/kg qd），至少7天
• 0-6天仅呼吸急促婴儿：口服阿莫西林50mg/kg q12h，至少7天
• 7-59天仅呼吸急促婴儿：口服阿莫西林50mg/kg q12h，至少7天

医院环境

• 疑似脓毒症：氨苄西林IM/IV（首周50mg/kg q12h，之后q8h）+庆大霉素IM/IV（首周5mg/kg qd，之后7.5mg/kg qd），至少10天
• 疑似葡萄球菌脓毒症：氯唑西林IM/IV（剂量同氨苄西林）+庆大霉素IM/IV（剂量同上），至少10天
• 疑似脑膜炎：氨苄西林/头孢噻肟/头孢曲松IM/IV+庆大霉素IM/IV，至少3周
• 疑似肺炎：氨苄西林IM/IV（剂量同脓毒症）+庆大霉素IM/IV（剂量同上），至少7天
• 疑似葡萄球菌肺炎：氯唑西林IM/IV（剂量同氨苄西林）+庆大霉素IM/IV（剂量同上），至少7天

转诊与无法转诊时的处理

• 转诊建议：0-59天有PSBI体征的婴儿转诊至医院；非医院环境建议仅适用于无法转诊情况
• 无法转诊时处理：
  • 寻求最高水平医疗建议、咨询和护理
  • 向照顾者说明婴儿病重及住院治疗重要性
  • 尽可能在诊所治疗
  • 持续监测生命体征
  • 可行时复查婴儿情况
  • 次日复查所有婴儿情况
  • 确保长期随访

跨领域问题

临床管理

• 强调判断0-59天婴儿临床体征困难，需谨慎临床判断
• 重视管理合并感染和共病（如营养不良）
• 对家庭进行WHO新生儿护理咨询（如保暖和纯母乳喂养）
• 医护人员需接受针对0-59天婴儿护理的持续培训和监督

抗菌药物耐药（AMR）

• 因证据不足，无法为不同耐药模式地区提供具体建议
• 鼓励建立社区和医院AMR监测
• 推荐投资临床和实验室培训、设备及AMR监测
• 强调医院抗菌药物管理计划的重要性

实施

政策考虑

• 政府承诺扩大干预措施覆盖范围
• 确保国家对所有建议的支持
• 让相关代表参与政策制定过程
• 编译和传播实施建议的影响信息

卫生系统层面

• 更新衍生工具和工作辅助
• 建立国家和地方小组以适应和实施建议
• 进行资源生成和预算分配的长期规划
• 让培训机构和专业团体参与实施
• 开发在职培训和监督课程
• 优化人力资源使用策略
• 制定改善供应链管理的策略
• 建立设施间的监督、沟通和运输联系

适用性问题

• 可能阻碍实施的因素：家庭获取服务困难、人力资源不足、基础设施缺乏、转诊机制无效等
• 建议采用分阶段方法实施

研究意义与优先问题

研究方向

• 诊断准确性：含POC测试、母体危险因素的算法；临床体征对死亡率的预测价值
• 疾病研究：
  • 败血症：早期感染性休克诊断、耐药模式、抗生素方案有效性
  • 肺炎：细菌性肺炎诊断、生物标志物准确性、不同疗程效果
  • 脑膜炎：诊断方法、耐药模式
• 临床试验：统一结局指标

优先问题

传播、监测与更新

传播

• 通过多种渠道传播建议（线上/印刷版本、技术会议、证据简报）
• 翻译执行摘要和建议为联合国语言
• 发表相关文章

监测和评估

• 在卫生服务、地方和国家层面监测实施和影响
• 收集国家和区域采用数据
• 制定全面监测框架

指南更新

• 采用“动态指南”方法
• 定期审查相关建议，根据新证据更新

其他信息

• 早发感染与分娩时垂直传播有关，晚发感染与出生后细菌暴露有关
• 败血症常见病原体：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等
• 血培养是诊断败血症金标准，但会漏诊许多病原体
• WHO开发AWaRe抗生素分类系统指导用药
• 耐药菌株增多，不同地区耐药模式差异大